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建制度強監管 優服務惠民生——河北省涉縣整合城鄉居民醫保制度紀實
稿件來源：中國勞動保障報 發佈日期：2017-06-13 字體大小：【大】【中】【小】
“如今，看病報銷不再分城裡人和農村人，鎮衛生院住院報銷起付線降到100元，報銷比例提高到90%，城鄉居民醫保整合就是好。”近日，從河北省涉縣偏城鎮衛生院剛出院的王女士，切身體會到瞭城鄉居民醫保制度整合帶來的實惠。
為實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、推進全民醫療保障體系持續健康發展，自2016年4月起，涉縣開始整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民醫保制度。在整合過程中，涉縣努力提升經辦服務能力，加強定點機構管理，保證整合後各項業務有序運行，實現瞭城鄉居民醫保整合工作平穩過渡。自今年1月1日起， 涉縣城鄉居民不再受身份限制， 享受統一的城鄉居民醫保政策。
有序推進 平穩並軌
為確保按時高效完成城鄉居民醫保整合工作，涉縣縣委、縣政府高度重視，成立“涉縣整合城鄉居民基本醫療保險工作領導小組”，制定瞭 《涉縣整合城鄉居民基本醫療保險工作實施方案》和 《關於做好城鄉居民基本醫療保險整合工作中職責調整、機構整合和人員編制劃轉的通知》等文件。
涉縣要求，縣衛計局將新農合管理中心人員、車輛、檔案、信息系統、經費等整體移交縣人社局。在移交工作中，該縣按照 “編隨事走、人隨編走”原則，為新農合在編在冊人員辦理人事、編制、工資調動手續， 其他借調人員手續不變，但在過渡期內繼續負責原有工作，以確保城鎮居民醫保、新農合在整合過渡期內平穩運行、安全有序。2016年5月26日，移交工作順利完成，標志著該縣建立起統一的城鄉居民醫保管理體系。
城鄉居民醫保制度整合後，涉縣多項居民醫保待遇提標：門診費用也可報銷，且不設起付線，普通門診年度最高支付限額為75元，實行逐年累計，年度內未達到最高支付限額的剩餘部分，累計到下年度使用；居民住院使用中藥全額納入報銷范圍；新生兒汽車擴大機品牌一出生即可享受城鄉居民醫保待遇；建檔立卡貧困人員在定點醫療機構住院，醫療費報銷起付線降低50%；在縣內定點醫療機構的住院費用報銷比例為90%，大病保險年度最高支付限額提高到50萬元等。
提升服務 方便群眾
“現在來報銷真方便，把發票交到一個窗口，我就不用管瞭，要是在過去得跑好幾個窗口。”近日，在北京市住院看病回涉縣報銷的趙保海高興地說。
為方便群眾享受醫保待遇，涉縣醫保中心將原來的城鎮居民醫保、新農合和職工醫保服務窗口進行統一規劃，統一整合到醫保服務大廳的7個窗口， 實現瞭 “一站式”辦公、 “一條龍”服務，避免瞭繁瑣的辦事流程。同時，他們還在每個窗口都設置兩名工作人員，實行AB角工作制，讓群眾在工作日內業務辦理隨到隨辦。
為縮短報銷人員的等候時間，涉縣醫保中心實行工作人員提前到崗制度，要求工作人員需提前準備好業務憑證和相關印章；制作指示牌，將辦事流程公佈在大廳醒目位置處， 讓辦事群眾 “一目瞭然”；實行 “5個工作日”報銷制度，實現縣外住院費用結算報銷不超5個工作日。
同時，他們還積四聲道擴大機推薦極推進醫保業務與人社基層服務平臺功能整合，不斷加強鄉鎮社會保障所社保公共服務平臺建設，實現服務前移、業務下沉，向鄉鎮基層延伸瞭醫保服務功能，讓參保群眾不出鄉鎮就能享受到輕松繳費、查詢醫保信息和瞭解醫保政策等高效便捷的醫保服務。
加強車用擴大機價錢監管 規范行為
“整合城鄉居民醫保制度後，我們實施城鎮醫保和新農合定點醫療機構合並管理。目前，涉縣城鄉居民醫保各類定點醫療機構達263傢。為解決監管難的問題，我們通過采用現場稽核、實時監控、系統監測等方法，多措並舉加強定點醫療機構監管，規HELIX擴大機范定點機構服務行為，保障參保群眾切身利益，確保醫保基金安全。”涉縣醫保中心副主任賀艷麗說。
涉縣醫保中心成立瞭專門的醫保稽核隊伍， 采用不定時、 不定人、不定點的 “三不定”醫保稽核模式，對醫保定點單位開展現場稽核檢查。從2016年8月至2017年5月，該中心共組織開展定點醫藥單位稽核35次，查處各類違法違規行為19起。
同時，他們利用外勤助手手機軟件，對住院參保患者身份進行核實，要求定點醫療機構於參保患者入院24小時內，將患者本人視頻及身份證圖像上傳外勤助手軟件系統。在日常巡查時，他們要求定點醫療機構在30分鐘內上傳指定人員的在院視頻， 實現實時視頻監控。截至目前，該系統中累計上傳住院患四聲道擴大機者視頻2.6萬餘條，有效遏制瞭掛床住院等違規行為。
此外，他們將醫保管理信息系統與定點醫療機構管理信息系統的數據庫建立起動態鏈接，實時、同步交換數據，從而第一時間掌握參保人員在定點醫療機構就醫時發生的費用信息，實現對醫療費用及時核對審核。 通過信息系統實時監測，他們先後對3傢違規定點醫院進行瞭約談整改。（張書賓 竇生傑）
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